Азбука вирусного гепатита

Ученые считают, что через 20—30 лет главную опасность для здоровья человечества составят вирусные гепатиты. На недавно прошедшей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной этим заболеваниям, Президент Российской академии медицинских наук, директор Центрального НИИ эпидемиологии В.И. Покровский определил их как угрозу демографической, экономической и социальной ситуации мирового масштаба.

По данным ВОЗ, вирусными гепатитами инфицированы около 250 млн человек. В странах Африки, большей части Азии (кроме Японии), Ближнего Востока, Латинской Америки, а теперь к ним можно причислить и жителей Восточной Европы, количество больных уже существенно превысило уровень ВИЧ-инфицированных. Ежегодно огромное количество европейцев заболевают во время путешествий. Предостерегая туристов, руководитель Центра ВОЗ по здоровью путешественников, профессор Цюрихского университета Стефан Роберт говорит, что вакцинация против вирусного гепатита должна стать такой же обязательной для отправляющихся в неблагополучные по гепатиту страны, как наличие визы и паспорта. Это единственный способ уберечь себя от тяжелейшего недуга.

Проблемы симптоматики

Сегодня ученым известно несколько разновидностей возбудителей вирусных гепатитов, обозначенных буквами: A, B, C, D, E, G, F, TT и SEN, и этот список вряд ли можно считать окончательным.

Перечисленные возбудители имеют определенные различия, однако всех их объединяет то, что источником заражения этими инфекциями всегда является больной человек или вирусоноситель. Наибольшую же опасность представляют больные с легкими или стертыми формами заболевания.

Вирусный гепатит А является наиболее распространенным. Выделяясь из организма больного с испражнениями, инфицируя воду и почву, он попадает на руки человека, а затем на предметы обихода и в пищу. Этим видом гепатита чаще болеют дети, подростки и молодые люди до 30-летнего возраста. Наблюдается сезонность заболеваемости — летние и осенние вспышки. От момента заражения до появления первых признаков проходит от 15 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и по симптомам напоминает грипп. Через 2—4 недели следует желтушный период: желтеют склеры и кожные покровы. Однако желтуха может и не проявляться. Такой вариант болезни называют безжелтушной формой вирусного гепатита А. С эпидемиологической точки зрения подобные стертые формы наиболее опасны, а их выявление требует сложных вирусологических и иммунологических исследований. Кстати, существовавший долгое время вывод о невозможности повторного заражения болезнью Боткина сегодня считается устаревшим. Главной причиной распространения гепатита А были и остаются плохие санитарно-гигиенические условия.

При гепатите В вирус не выделяется из организма через кишечник, а поступает в кровь и циркулирует в ней во время болезни, а у некоторых — и всю оставшуюся жизнь. Поэтому источником заражения гепатитом В могут быть не только люди с острой формой гепатита, но и переболевшие этим заболеванием, а также вирусоносители без симптомов патологии. Заражение этим вирусом происходит в том случае, если инфицированная кровь даже в ничтожном, невидимом глазу количестве попадает в кровь здорового человека сквозь поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Болеют этим гепатитом люди всех возрастов.

В типичных случаях заболевания наблюдается увеличение печени и селезенки. Но нередко нелеченый и перешедший в хроническую форму гепатит В протекает без выраженных симптомов и обнаруживается совершенно случайно, при обследовании по поводу другого заболевания. Однако процесс разрушения печени происходит и при таких вялотекущих процессах.

По данным ВОЗ, около 400 миллионов людей (5% населения планеты) являются хроническими носителями вируса гепатита В, соответственно, они имеют в 200 раз больший риск развития цирроза печени и гепатокарциномы. Среди причин смертности хронический вирусный гепатит В занимает 9-е место: ежегодно в мире от него погибают 1—2 млн человек.

Гепатит C — наиболее распространенная форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заражение происходит во время переливаний крови. К сожалению, немалая часть людей приобрела вирус именно во время медицинских манипуляций, потому что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад (его геном был выделен из плазмы крови инфицированных в конце 80-х годов). Но основная категория сегодняшних больных, согласно статистике, — это люди, имеющие наркотическую зависимость, заражение которых происходит через шприцы. Отмечаются случаи инфицирования при проведении татуажа, пирсинга, маникюра, стоматологических процедур.

Нередко болезнь выявляют только тогда, когда ее процессы становятся необратимыми. Хроническая форма гепатита С, которая развивается примерно у 60—70% больных, наиболее опасна. Для нее характерны слабо выраженные симптомы и даже их длительное отсутствие. Наиболее типичны слабость и утомляемость, боли в правом подреберье, астенический синдром.

Возможно повторное заражение вирусом гепатита С и возникновение после этого нового заболевания. Нередко на фоне уже протекающего гепатита С возникает его сочетание с другими формами вирусных гепатитов, что резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Чаще встречается сочетание гепатитов В и С, реже В и D или В, D и C. По данным американских экспертов, в США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 200 тыс. человек, а число хронических больных и носителей вируса достигает 4,5 млн, то есть 2% взрослого населения страны. Ежегодно в этой стране от заболеваний печени, вызываемых хроническим вирусным гепатитом С, умирают 8—10 тыс. человек, а во всем мире — не меньше 500 тысяч.

Регистрация гепатита С в России, осуществляемая в последние четыре года, фиксирует ежегодный рост заболеваемости. В частности, по отдельным регионам показатель заболеваемости фиксируется на уровне от 0,9 до 55,2 на 100 тыс. человек.

Гепатит D развивается при попадании вируса в кровь. Являясь постоянным спутником вирусного гепатита В, он осложняет его течение и приводит к более быстрому развитию осложнений, в том числе раку печени.

Вирус гепатита E, который был расшифрован в 1983 году, передается контактно-бытовыми, водными и пищевыми путями и вызывает эпидемическое заболевание, схожее по симптоматике с гепатитом A.

В 1993 году с помощью молекулярно-биологических методов удалось идентифицировать новый вирус с парентеральным (попадающим через кровь) механизмом передачи, названный в последующем вирусом гепатита G. Гепатологи считают, что эта разновидность вируса присутствует у трети больных с вирусным гепатитом С, что делает симптомы последнего более выраженными.

Недавно были выявлены вирусы F, TT и SEN, о гепатотропной способности которых в научном мире пока ведутся споры.

Механизм замещения

Печень выполняет множество незаменимых функций. В частности, в ней происходит образование желчи, которая через желчный пузырь попадает в двенадцатиперстную кишку и участвует в процессах пищеварения. Именно здесь происходят углеводные, белковые и жировые обмены, осуществляется синтез веществ, влияющих на свертывание крови, образуются эритроциты и белки плазмы. Печень играет огромную роль в обезвреживании всевозможных токсинов, длительная атака которых приводит к воспалению печени, вследствие чего снижается функциональная активность органа.

При проникновении в организм гепатотропных вирусов сильнее всего страдают клетки печени — гепатоциты и эпителий желчных канальцев. Первичные вирусы для своего воспроизводства прежде всего используют клетки с пониженным защитным механизмом, проникают через их оболочки и встраиваются в ту часть генетического аппарата, которая отвечает за производство белков. Подобная оккупация заканчивается тем, что дезориентированные гепатоциты, вместо собственных белковых молекул, начинают воспроизводить вирусы. А вирусы, в свою очередь, продолжают производить себе подобных уже в соседних клетках. Сопротивление им оказывает иммунная система человека, начиная вырабатывать антитела. Однако они способны бороться с «интервентами», уже вышедшими из клетки, и не распознают те, которые находятся внутри нее. Кроме того, вирусы гепатита умеют маскироваться, образуя штаммы, на которые антитела реагируют с опозданием. По мере развития болезни часто возникает ситуация, когда иммунная система теряет контроль над происходящими в организме процессами и начинает производить антитела, которые без разбора уничтожают как вирусы, так и клетки печени. Гепатоциты гибнут не сразу: сначала в них происходят дистрофические процессы, нарушаются их основные функции. Печень теряет способность обезвреживать ядовитые вещества, поддерживать процессы пищеварения и витаминный баланс. Тем не менее в ходе такой радикальной «хирургии» организм все же освобождается от возбудителя, а затем начинает латать прорехи в печеночной ткани. Процесс выздоровления занимает в среднем около полугода. Но если вирус остается в печени дольше шести месяцев, воспалительный процесс переходит в хроническую фазу. Здоровая ткань печени при этом способна долго справляться со своими нагрузками, ведь хронический гепатит протекает вяло и длительно. Но его последствия могут приводить и к таким тяжелым осложнениям, как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени. По статистике, цирроз печени развивается у 20% болеющих хроническим гепатитом В и у 5—20% болеющих хроническим гепатитом С.

Нередко бывает, что проявления вирусного гепатита отсутствуют, но его присутствие обнаруживают по особым маркерам при обследовании крови. Тогда говорят о хроническом носительстве. Такой человек может служить источником заражения других людей. Да и для него самого перенесенное заболевание не является гарантом безопасности вторичного инфицирования гепатитом.

Гепатропная маркировка

Современные технологии с использованием высокочувствительных тест-систем нового поколения позволяют точнее выявлять возбудителей гепатитов и дифференцировать их. Обязательным исследованием при подозрении на наличие вирусного гепатита являются биохимические анализы крови и мочи. О происходящих в печени изменениях судят по повышенному уровню билирубина и специфического печеночного фермента аланиновой аминотрансферазы (АЛТ). Для получения информации о структурной целостности и функциональной активности печени проводят ультразвуковое обследование и другие диагностические мероприятия, например печеночные пробы, указывающие на процессы повреждения в печени. Весьма эффективен анализ количества белков, синтезирующихся в ней. Он показывает степень недостаточности функций печени.

Для выявления возбудителей гепатита В и С используют соответствующие вирусные маркеры. Существуют два главных способа обнаружения вирусов: иммунологический, когда ищут антитела, вырабатываемые организмом в ответ на присутствие вируса, либо частицы самого вируса (антигены). По результатам обследования можно судить не только об активности вируса и уровне иммунной защиты, но и об эффективности проводимого лечения. Нередко прибегают к другому способу — генетическому. Это метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет не только обнаружить вирус по наличию его в ДНК или РНК в крови, но также его количество и даже генотип. Так, например, вирус гепатита С имеет шесть генотипов и множество субтипов, кроме того, все они могут иметь мутантные формы, из-за чего симптоматика бывает «стертой». К сожалению, метод ПЦР весьма дорогостоящий и внедрить его повсеместно пока не представляется возможным.

С другой стороны, в некоторых случаях и ПЦР бывает недостаточно, чтобы сделать вывод о необходимости противовирусной терапии. Это касается тех больных, у которых симптомы гепатитов выражены слабо, хотя частицы ДНК и РНК вирусов выявлены. Чтобы уточнить морфологическую картину и определиться с тактикой лечения, необходима трансфузионная биопсия печени. При этой процедуре под местным обезболиванием пункционной иглой берется кусочек ткани печени больного, который исследуется затем под микроскопом.

Однако в большинстве российских лечебных учреждений обследования на наличие вирусов гепатита ограничиваются определением маркеров, которые далеко не всегда позволяют выявить истинную картину.

Тактика борьбы с вирусными гепатитами весьма консервативна и общепризнана. Острые гепатиты А и В, как правило, специального противовирусного лечения не требуют. При хронических вирусных гепатитах В и С проводится комбинированная противовирусная терапия, включающая аналоги нуклеозидов (эти препараты подменяют нуклеозиды, из которых строится генетический материал вируса) и интерфероны (они усиливают борьбу с вирусом в человеческих клетках). Практикой доказано, что сочетание подобных схем при лечении — наиболее эффективный метод.

Правда, само противовирусное лечение гепатитов нередко имеет серьезные побочные эффекты. Для их снижения обычно проводят сеансы озонотерапии. Это метод, при котором пациентам с целью усиления окислительно-восстановительных функций печени и уменьшения интоксикации вводят внутривенно медицинский озон.

Последнее достижение науки — лечение стволовыми аутичными клетками, то есть органными клетками самой печени, которые способны нормализовать структуру поврежденной ткани. Но поскольку этот метод стал применяться недавно и пока еще не насчитывает достаточной положительной статистики, не все гепатологи готовы признать его эффективность.

Собираясь в путь-дорогу

Чтобы впечатления от поездки не были омрачены долгими месяцами лечения, врачи настоятельно рекомендуют любителям путешествий заблаговременно позаботиться о своем здоровье и перед отъездом сделать прививки против гепатита. Кабинеты вакциннопрофилактики открыты как при поликлиниках, так и при научно-медицинских учреждениях или центрах. Вакцинация против гепатита А рекомендуется лицам, выезжающим в развивающиеся страны (особенно в Индию, Африку, Юго-Восточную Азию). Болезнь наиболее распространена в странах и регионах с теплым климатом, поэтому нельзя считать, что вы находитесь в полной безопасности, отправляясь, например, на модные курорты. Особенно это касается тех туристов, которые увлекаются деликатесами из необработанных морепродуктов — устриц, мидий. Разовая вакцинация против гепатита А, которая гарантирует иммунитет против болезни на год, обойдется в 1600—2000 руб. (цены варьируются также в зависимости от вакцин и условий проведения процедуры). А чтобы обезопасить себя на 10 лет, надо пройти повторную вакцинацию. Вакцинация против гепатита В рекомендуется лицам, выезжающим в эндемичные регионы (Юго-Восточная Азия, Африка, Ближний Восток, Амазония). Эта процедура в зависимости от цены самих вакцин (отечественные или зарубежные) обойдется в 500—800 руб., однако положительный результат, сохраняющийся в течение 10 лет (через 12 лет и более остается иммунологическая память), может быть гарантирован только при трехкратном проведении вакцинации. Желательно первичный курс завершить за 6 месяцев до выезда.

Мнение специалиста

Заведующая отделом хронических заболеваний печени Центрального НИИ гастроэнтерологии доктор медицинских наук, профессор Людмила Юрьевна Ильченко:

— Сегодня существует большое количество противовирусных препаратов, предназначенных для терапии вирусных гепатитов. Мы в основном используем российские — интерферон альфа (он выпускается также под названиями роферон-А, интрон-А, реаферон), который при лечении вирусного гепатита С сочетается с рибавирином. Они весьма результативны, однако их требуется применять несколько раз в день, в том числе в виде инъекций, что создает определенное неудобство для больного. Зарубежные же современные интерфероны пролонгированного действия в этом отношении гораздо привлекательнее, так как концентрация препарата, подбираемая индивидуально для каждого пациента, сохраняется не менее 7 дней, благодаря этому можно обходиться одной инъекцией в неделю. Однако стоимость такой терапии с учетом необходимости ее длительного применения составит около 23 тысяч долларов. Плюс затраты на постоянные обследования вирусной нагрузки на печень, необходимые во время лечения. А это не каждому по карману. Остается надеяться, что отечественные производители тоже начнут выпускать препараты длительного действия.

Но если курс лечения проведен и специалисты добились ослабления вирусной нагрузки, то встает вопрос: что будет с человеком по прошествии полугода? Обычно, если биохимические анализы не показывают наличие вируса, пациенту объявляют, что он здоров. Правильность такого заявления весьма относительна. На самом деле говорить об отсутствии вирусов в крови можно лишь через несколько лет, проводя в течение всего этого времени регулярные обследования, поскольку у некоторых людей возникает рецидив заболевания. А что делать с теми, кому лечение не помогло? Ведь при терапии препаратами короткого действия эффективность составляет лишь 40—60%, да и при лечении пролонгированными интерферонами тоже достаточно «неответчиков», — результаты лечения зачастую зависят от длительности заболевания, возраста и иммунитета больного и особенностей вируса. При отрицательном результате встает вопрос о трансплантации печени. Данных по России о больных, которым эта операция необходима, — нет. Но если принять во внимание, что в США в ней нуждаются 180 тысяч человек, то можно предположить, что у нас таковых не меньше.

В надежде найти эффективное и безопасное лечение многие больные прибегают к приему различных иммуномодуляторов и прочих средств безлекарственной медицины — от фитопрепаратов до физиотерапевтических приборов. Популяризирующая их реклама ссылается на медицинские учреждения и опытных врачей, приводит интервью и комментарии о том, кого и как они поставили на ноги. Подчеркну, что реально доказанной эффективности лечения гепатитов все эти средства не имеют.

Что касается профилактики инфекции, то сегодня вакцинацию против вируса гепатита В проводят новорожденным уже в роддоме (правда, в последнее время выявляются мутантные формы, противостоящие вакцинации). Что же касается гепатита С, то, к сожалению, все попытки вакцинации оказались неудачными из-за большой вариабельности вируса.

Вирусные гепатиты — это сложнейшая проблема. Согласно существующим закономерностям развития патологических процессов, количество инфицированных вирусными гепатитами в России через 10—15 лет может утроиться. Без принятия продуманной государственной программы, где были бы предусмотрены меры социальной защиты заболевших, проведение диспансеризации для выявления инфицированных, осуществление вакцинации групп риска, внедрение современных и недорогих методов обследований и лечения, — эту проблему решить невозможно.